Het RIVM heeft laten weten dat de bijlage Zwangerschap, werk en COVID-19 Zwangerschap, (werk) en COVID-19 | LCI richtlijnen (rivm.nl zie ook verderop deze pagina), is aangepast nav een herziening van de maatregelen.
De belangrijkste wijziging is dat er geen beperkingen meer gelden voor zwangere medewerkers buiten de zorg (waaronder dus kinderopvang en onderwijs) tot aan het zwangerschapsverlof.
In het stuk is aangegeven dat de grond voor vervangend werk in de beroepsmatige setting mogelijk moet worden heroverwogen als sprake is van toenemende besmettingsrisico’s zoals oplopende besmettingscijfer of de komst van een nieuwe variant.
Bovenstaande betekent een wijziging in het Informatiedocument Kinderopvang & COVID-19 (vervanger van het protocol KO) en een versoepeling van de maatregelen die gelden voor zwangere medewerkers in (o.a.) de kinderopvang. Deze zal nog aangepast worden.
Zwangerschap, (werk) en COVID-19
Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19 | Versie 18 mei 2022
| Vaccinatieadvies COVID-19 voor zwangeren Vaccinatie van zwangeren met een mRNA-vaccin volgens het reguliere COVID-19 vaccinatieprogramma is en blijft van groot belang omdat zwangeren met COVID-19 een hoger risico hebben op het ontwikkelen van ernstige ziekte dan niet-zwangeren, met gevolgen voor moeder en kind.Een ander argument voor vaccinatie is dat de passage van antistoffen via de placenta ook bescherming biedt aan het kind als de vaccinatie minimaal 3 weken voor de bevalling plaatsvindt. Zowel de basisserie als de boostervaccinatie kunnen tijdens de zwangerschap gegeven worden. De verwachting is dat de bijwerkingen na de boosterprik niet vaker voorkomen of ernstiger zijn dan wanneer deze in de basisserie gegeven worden. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) adviseert een boostervaccinatie aan zwangeren toe te dienen (zie NVOG standpunt vaccinatie). De boostervaccinatie kan ongeacht de termijn van de zwangerschap worden gegeven, en ongeacht het vaccin wat voor de basisserie is gebruikt. Dit geldt ook voor de herhaalprik tegen corona (de 2e booster) die geadviseerd wordt voor volwassenen met een ernstige afweerstoornis. Daarom wordt geadviseerd om zwangeren die tot nu toe van vaccinatie hebben afgezien, over de risico’s van COVID-19 in de zwangerschap te blijven voorlichten en het belang van vaccinatie in de zwangerschap met klem onder de aandacht te blijven brengen. Keuze vaccin tijdens zwangerschap Het advies luidt om zwangeren te vaccineren tegen COVID-19 met een van beide mRNA-vaccins (Pfizer/BioNTech of Moderna). Data uit de Verenigde Staten laten na vaccinatie van zwangeren met mRNA-vaccins (Pfizer/BioNTech en Moderna) geen nadelige bevindingen zien en een NEJM-studie heeft 36.000 vrouwen geïncludeerd vanaf dag 30 preconceptioneel tot een zwangerschap à terme. Op basis van deze studies en argumenten heeft de NVOG een standpunt vaccinatie uitgebracht. Uit eerdere studies onder ongeveer 65.000 zwangere mensen blijkt dat de mRNA-vaccins van Pfizer en Moderna geen problemen veroorzaken bij zwangeren en hun baby’s. De studies bevestigen dat de coronavaccins geen risico geven op miskramen, vroeggeboorten of andere problemen bij ongeboren baby’s (CBG 2022, Fell 2022, Magnus 2022). De zwangeren die deelnamen aan het onderzoek waren in het tweede of derde trimester van de zwangerschap. Ook uit de registratie van het Bijwerkingencentrum Lareb komen geen nadelige gevolgen – na vaccinatie – tijdens de zwangerschap naar voren na vaccinatie. Voor meer informatie over vaccinatie van zwangeren: zie de Richtlijn COVID-19-vaccinatie (1.4) en FAQ COVID-19-vaccinatie. |
Deze bijlage is van toepassing op gezonde zwangeren niet behorend tot een COVID-19-risicogroep. Voor zwangeren die wel behoren tot een COVID-19-risicogroep dient een eigen risico-inschatting te worden gemaakt, eventueel i.o.m. de behandelaar.
Naast pre-existente comorbiditeit komen uit de literatuur extra op zichzelf staande risicofactoren specifiek voor een ernstig beloop van COVID-19 tijdens de zwangerschap naar voren: toenemende leeftijd van de zwangere (35 jaar en ouder), een BMI van 30 of meer en een niet-westerse achtergrond (Allotey 2020). Wanneer van een van bovengenoemde risicofactoren sprake is, is ook een individuele risico-inschatting van toepassing en is het van belang om op maat te adviseren en met de zwangere (en eventueel in afstemming met de verloskundige/gynaecoloog/behandelaar) beleid op te stellen inzake inzetbaarheid in het werk. Hierbij spelen bijvoorbeeld mee de epidemiologische situatie, specifieke werkgebonden infectierisico’s, de conditie van de zwangere en de mate waarin de zwangere zich kan beschermen (zoals met PBM). Het is essentieel zwangere werknemers te blijven wijzen op het belang van vaccinatie. Daarnaast moet worden benadrukt consequent de algemene hygiëne- en preventiemaatregelen op het werk/binnen de beroepsgroep toe te blijven passen.
1. COVID-19 en zwangerschap
COVID-19 is een luchtweginfectie die wordt veroorzaakt door SARS-CoV-2. COVID-19 verloopt bij een zwangere, net als de meeste andere virale respiratoire infecties, ernstiger dan bij niet-zwangeren, vanwege de mechanische beperking door de groeiende buik, met verkleining van de longcapaciteit tot gevolg (DeBolt 2021). Hierdoor kunnen vaker complicaties zoals een pneumonie optreden, met name naarmate de zwangerschap vordert.
Sinds de start van de pandemie zijn er verschillende onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van COVID-19 op de zwangerschap. Naast de internationale literatuur is ook informatie uit nationale bronnen beschikbaar. In Nederland worden zwangeren met COVID-19 geregistreerd door de Netherlands Obstetric Surveillance System (Nethoss). Aan de hand van de laatste inzichten stelt de NVOG in samenwerking met andere partijen betrokken in de geboortezorg, standpunten en adviezen op ten aanzien van risico’s voor zowel de zwangere als het (ongeboren) kind.
Maternale uitkomsten
Uit een grote overzichtsstudie uit 2020 van Allotey et al. met data uit verschillende landen komt naar voren dat 4% van de zwangeren met COVID-19 werd opgenomen op de intensive care (IC); 3% had invasieve beademing nodig (Allotey 2020). Ten gevolge van de deltavariant ligt dit percentage mogelijk hoger (Adhikari 2021, Vousden 2021). Zwangeren met COVID-19 lijken, in vergelijking met niet-zwangeren in de reproductieve leeftijd met COVID-19, een verhoogd risico te hebben om te worden opgenomen op de IC en er is vaker noodzaak tot invasieve beademing. De eerder genoemde kenmerken (hogere leeftijd, hoge BMI, comorbiditeit etc.) zijn extra risicofactoren voor een ernstiger beloop van COVID-19 (Allotey 2020). Nederlandse en internationale studies die zijn verschenen na de laatste update van Allotey et al. laten eenzelfde beeld zien (Oakes 2021, DeBolt 2021, Martinez-Portilla 2021, Overtoom 2021).
Sinds begin 2022 is de omikronvariant dominant in Nederland. Er is nog weinig literatuur beschikbaar specifiek over het verloop van een infectie met een omikronvariant tijdens de zwangerschap. De gegevens die beschikbaar zijn, zijn lastig te vergelijken met eerdere periodes, doordat er ook veel andere variabelen (bijvoorbeeld vaccinatiegraad) meespelen. Als we naar absolute cijfers kijken, zoals in NethOSS, lijkt het overall beeld dat minder zwangeren worden opgenomen in het ziekenhuis met COVID-19 (Birol Ilter 2022, Engjom 2022, Adhikari 2022).
Zwangerschapsuitkomsten
Verschillende studies laten een hoger risico op pre-eclampsie, medische of iatrogene vroeggeboorte en intra-uteriene vruchtdood zien bij zwangeren met COVID-19 in vergelijking met zwangeren zonder COVID-19 (Allotey 2020, Gurol-Urganci 2021, Wei 2021, Blitz 2021). Het is echter niet altijd duidelijk wat het aandeel van de ziekte hierbij precies is en in hoeverre dit mogelijk verklaard kan worden door eerder medisch ingrijpen (iatrogene vroeggeboorte).
Verticale en horizontale transmissie vroeg na de geboorte komen voor, maar het bewijs naar de omvang en timing hiervan is beperkt (WHO). Een uitgebreide overzichtsstudie naar verticale transmissie concludeert dat deze wijze van transmissie in potentie mogelijk is, maar verder onderzoek behoeft (Musa 2021).
Er is weinig bekend over COVID-19 en het risico op een miskraam. Vooralsnog zijn er geen aanwijzingen om aan te nemen dat infectie met SARS-CoV-2 leidt tot meer miskramen (Jacoby 2021, Cosma 2021).
Samenvatting
Samenvattend blijft ook bij COVID-19 het (specifiek voor zwangeren wettelijk voorgeschreven) voorzorgsprincipe onveranderd en van essentieel belang. Werkgevers moeten hiermee rekening houden bij het formuleren van hun arbobeleid en in de risico-inschatting moet er altijd aandacht zijn voor specifieke zwangerschapsgebonden en individuele risicofactoren.*
In Nederland en de meeste andere landen worden gezonde zwangeren (dus niet behorend tot een medische risicogroep/met zwangerschapsgebonden risicofactoren) op basis van de recente literatuur voor COVID-19 niet beschouwd als medisch kwetsbare werknemers of als een hoogrisicogroep in engere zin. Vaccinatie blijft in alle gevallen van primair belang.
Omdat ook tal van andere infecties een zwangerschap nadelig kunnen beïnvloeden, moet alles in het werk worden gesteld om de kans op een onbeschermde blootstelling aan wat voor infectieziekte dan ook te voorkomen.
* De inhoud van het werk en de individuele gezondheidsfactoren/risicofactoren en werkomstandigheden vormen bij een zwangere werknemer altijd het vertrekpunt. Het is van belang dat een zwangere in gesprek komt met de werkgever/leidinggevende om in goed overleg en met gezond verstand te bekijken hoe de zwangere veilig en gezond diens taken uit kan blijven voeren; hierbij is altijd een individuele risico-inschatting en maatwerk nodig.
Werkgebonden factoren worden hierin meegenomen naast individuele gezondheidsfactoren (zoals medische voorgeschiedenis, mogelijke risicofactoren en verloop van de zwangerschap waaronder ook factoren van psychische aard). De bedrijfsarts adviseert.
2. Wettelijk kader zwangerschap, werk en COVID-19
De Arbowet verplicht werkgevers om blootstelling aan ziekmakende agentia bij zijn werknemers te voorkomen, en ‘daar waar de werknemer gevoeliger is voor nadelige effecten op de gezondheid dient aanvullende bescherming te worden geboden’. De Arbowet eist dus van werkgevers dat zij extra aandacht besteden aan zwangeren met het oog op beroepsgebonden gezondheidsrisico’s voor de werknemer en het ongeboren kind (artikel 1.42 Arbobesluit).
3. Aandachtspunten rond inzet van zwangere werknemers in Nederland
Algemeen
Momenteel is een sprake van een afnemende incidentie – dit wordt gezien in zowel het rioolwater als op basis van de andere surveillancesystemen – en zijn de landelijke maatregelen versoepeld. Daarnaast bestaat het overall beeld dat de omikronvariant ook bij zwangeren minder ziekmakend is. Het beleid rond inzetbaarheid van zwangeren in werk kan hiermee ook worden verruimd en aangepast.
In geval van een opleving van het aantal besmettingen en/of de komst van een nieuwe of ziekmakender variant, kan een situatie ontstaan waarin (naast eventuele herinvoering van de landelijke maatregelen) aanvullende maatregelen voor zwangeren opnieuw geïndiceerd zijn. Werkgevers moeten in een dergelijke situatie de veiligheid en gezondheid van zwangere werknemers dan wederom extra bewaken en borgen. Dit geldt in een dergelijke situatie met name voor werkplekken waar sprake is van intensief menselijk contact. Binnen ziekenhuizen/zorginstellingen zal dan weer sprake zijn van opschaling van zorg en van intensivering van infectiepreventie en beschermende maatregelen. Hierbij zal beleid rond gezond en veilig werken tijdens de zwangerschap moeten worden meegenomen.
Uitgangspunten voor inzet zwangere medewerkers
- Met goede voorlichting en strikte toepassing van de gangbare hygiënemaatregelen, werkprotocollen en procedures geldend binnen specifieke beroepsgroepen – deze maatregelen moeten wel goed uitvoerbaar zijn tijdens de zwangerschap en hierop moet toezicht zijn – zijn gezonde zwangeren in principe in hun reguliere werk inzetbaar. Volg ook de geldende algemene adviezen voor werknemers van de Rijksoverheid.
- Binnen de verschillende ziekenhuizen, instellingen, medische beroepsgroepen en overige beroepen – binnen en buiten de zorg – geldt een eigen zwangerschapsbeleid; hiervoor wordt verwezen naar de eigen werkgever/organisatie/zorginstelling.
- Deze bijlage is gericht op de gezonde zwangere. Op individueel niveau kan de bedrijfsarts anders adviseren en afwijken van het opgestelde beleid met een advies op maat over de beste aanpak.
- Een zwangere heeft recht op vrijstelling van werkzaamheden waarbij de zwangere blootgesteld kan worden aan COVID-19-positief geteste of voor COVID-19 verdachte personen wanneer de zwangere zich onvoldoende kan beschermen of hierin onvoldoende getraind is. Dit geldt ook voor blootstelling aan besmette materialen, of wanneer gerichte werkzaamheden worden verricht in een laboratoriumomgeving. Vrijstelling en vervangende werkzaamheden, zoveel mogelijk rond de eigen werkplek, gelden indien de werknemer zichzelf niet voldoende kan beschermen of niet getraind is (zich niet bekwaam voelt) in het juist toepassen van PBM (= onbeschermd contact).
- Goede informatievoorziening en voorlichting aan zwangeren over het belang van het strikt en consequent werken volgens de bestaande hygiëne- en preventiemaatregelen, procedures en protocollen geldend voor specifieke beroepsgroepen/werkzaamheden is noodzakelijk.
- Onder alle omstandigheden gelden de landelijke preventiemaatregelen zoals beschreven op Rijksoverheid.nl.
4. Uitgangspunten voor de praktijk
De besmettingscijfers zijn laag* en de circulerende omikronvarianten lijken minder ziekmakend dan voorgaande varianten, ook tijdens de zwangerschap. Dit geeft aanleiding tot heroverweging en aanpassing van het beleid voor zwangeren en werk. Het blijft van belang dat zwangeren goed worden voorgelicht over werkgebonden infectierisico’s en werken volgens de heersende infectiepreventie- en beheersmaatregelen die op de werkplek gelden.** Hierop moet toezicht zijn.
Het is aan (zorg)instellingen, koepelorganisaties en branches etc. om zwangerschapsbeleid vorm te geven. Onderstaande uitgangspunten zijn van toepassing op gezonde zwangeren en gelden voor zowel gevaccineerde als niet-gevaccineerde zwangeren. In geval van landelijke of regionale toename van de besmettingsgraad kan aanpassing van het totale pakket aan beheersmaatregelen en uitgangspunten rond de inzet van zwangeren weer nodig zijn.
* Het virus blijft onder ons, waakzaamheid is geboden | Nieuwsbericht | Rijksoverheid.nl)
** NVAB Richtlijn Zwangerschap, postpartumperiode en werk (zie tabel 2E Biologische factoren, pagina 18), Zwangerschap en werk RIVM, Zwangerschap en infectieziekten RIVM
Zorgmedewerkers intramuraal
Met intramuraal wordt bedoeld gezondheidszorg die gedurende een onafgebroken verblijf van meer dan 24 uur geboden wordt in een zorginstelling, zoals een ziekenhuis, verpleeghuis, verzorgingshuis of een instelling voor verstandelijk gehandicapten. Zwangere zorgmedewerkers werkzaam in de intramurale setting zijn, wanneer zij in lijn met de bestaande hygiënerichtlijnen, protocollen en procedures zich adequaat en geheel volgens de gangbare procedures kunnen beschermen , tot 28 weken zwangerschap in principe inzetbaar in alle werkzaamheden, ook rond personen met COVID-19 (bewezen/verdacht). Hierbij worden de beschermende maatregelen – waaronder PBM – gevolgd die gelden binnen specifieke functies/taken/werkzaamheden en geldt er geen speciaal beleid voor zwangere medewerkers. Dit in goed overleg met de werkgever en/of leidinggevende en na afweging van andere mogelijke factoren die een rol kunnen spelen.
Vanaf de termijn van 28 weken wordt het verlenen van intensieve COVID-19-gebonden zorg aan bewezen positieve patiënten, verpleegd in isolatie, door een zwangere afgeraden. Dit vanwege een verhoogde kans op ernstig beloop in dit deel van de zwangerschap wanneer besmetting op zou treden. Daarnaast kan de behandeling van een pneumonie bij deze termijn van de zwangerschap gecompliceerd verlopen. De zwangere kan vervangende werkzaamheden verrichten, conform het hiervoor geldende zwangerschapsbeleid binnen de zorginstelling. Non-COVID-19-zorg kan door de zwangere ook na 28 weken worden verleend na een goede risico-inventarisatie en met medenemen van de aandachtspunten zoals hierboven genoemd.
Zorgmedewerkers extramuraal
Met extramuraal wordt bedoeld de zorg die verleend wordt buiten het ziekenhuis of zorginstelling, zoals huisartsen, verloskundigen, fysiotherapeuten, thuiszorg etc.
Voor zwangeren geldt in het algemeen dat, in goed overleg met de leidinggevende/werkgever en in lijn met de bestaande hygiënerichtlijnen, protocollen en procedures rondom beschermende maatregelen – waaronder PBM – geldend voor die beroepen/werkzaamheden (en toezicht hierop), de normale werkzaamheden kunnen worden verricht door de zwangere medewerker. Hieronder valt ook de zorg rond COVID-19-patiënten (bewezen/verdacht), mits adequate bescherming mogelijk is.
≥28 weken: vanaf het derde trimester geldt dat een zwangere geen intensieve COVID-19-gebonden zorg verleent.
Overige beroepen
Voor overige beroepen buiten de zorg gelden geen beperkingen in werk gedurende de periode tot aan het zwangerschapsverlof. Uiteraard blijven maatwerk en een goede risico-inschatting nodig en kan de bedrijfsarts de individuele zwangere op maat adviseren (zie * onder samenvatting)
In geval van toenemende besmettingsrisico’s zoals oplopende besmettingscijfers of de komst van een nieuwe variant zal de grond voor vervangend werk in de beroepsmatige setting mogelijk weer moeten worden verruimd na een actuele beoordeling van de beroepsgebonden besmettingsrisico’s.